Чем может быть вызвана лимфаденопатия?

При объективном осмотре часто обнаруживают увеличение шейных, подмышечных или паховых лимфатических узлов. Важность этой находки зависит от характера лимфатических узлов и сопутствующих симптомов. Дифференциальный диагноз проводят между инфекцией, аутоиммунным заболеванием и злокачественной опу­холью.

Какие данные анамнеза помогают установить диагноз при лимфаденопатии?

Неспецифическую лимфаденопатию редко наблюдают у больных старше 40 лет; более чем в 70% случаев в этой возрастной группе увеличение шейных лимфатических уз­лов вызвано злокачественной опухолью. У больных моложе 40 лет более вероятна неспецифическая или инфекционная лимфаденопатия, хотя средний возраст заболе­вания лимфомой Ходжкина составляет 32 года.

Длительность болезни может указать на причину лимфаденопатии. Быстрое увели­чение лимфатического узла более характерно для инфекции, хотя также может быть вызвано кровоизлиянием внутрь узла. Сведения о работе и путешествиях, контакте с домашними животными, месте жительства и половых связях помогают выявить возможных возбудителей. Курение может привести к раку легкого, верхних отде­лов ЖКТ, головы и шеи.

Системные симптомы: лихорадка, потеря веса, потение ночью и зуд — наблюдаются у 30% больных ходжкинской и у 10% больных неходжкинской лимфомами.

Мужчина 25 лет в течение месяца отмечает увеличение до 1 см пахово­го лимфатического узла, консистенция узла мягкая. Каков план обсле­дования?

При объективном осмотре надо обратить внимание на все бассейны лимфатических узлов: шейные, подчелюстные, ушные, затылочные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые и подколенные. Увеличение надключичных лимфатических узлов практически всегда связано со злокачественной опухолью или гранулематозом. Уве­личение паховых и подмышечных лимфатических узлов часто бывает ответом на травму, в том числе скрытую. Необходимо тщательно осмотреть конечность. Размер и консистенция лимфатического узла позволяют отличить злокачественную опухоль или гранулематоз от других заболеваний, вызывающих лимфаденопатию. Увеличение лимфатического узла менее 1 см обычно иеспецифическое и не требует лечения. Лимфатические узлы более 2 см часто поражены злокачественной опухолью или гранулематозом. Мягкие лимфатические узлы не указывают на какое-либо кон­кретное заболевание, в то время как твердые обычно наблюдают при метастазах зло­качественной опухоли.Наблюдение может прояснить диагноз. Исследуйте больного повторно через меся Если регрессия не наступила, то показана биопсия.

У женщины 48 лет обнаружен плотный лимфатический узел диаметром 3 < в левой надключичной области. Чем может ее обследование отличаться < обследования предыдущего больного?

Возраст больной, размер и консистенция лимфатического узла, а также локализащ не позволяют его игнорировать. Следует исключить злокачественную опухоль. Ув личение надключичного лимфатического узла возможно при ходжкинской и нехо жкинской лимфомах, а также при метастазах первичной опухоли органов брюшш полости, гениталий, легкого или молочной железы. Метастазы опухолей голое и шеи в данной области наблюдают редко; как правило, они вначале поражают ше ные лимфатические узлы.

В данном случае наблюдение недопустимо. Необходимо как можно раньше устан вить диагноз с помощью тонкоигольной аспирации или открытой биопсии.

Надо ли назначать антибиотики в период наблюдения, если специфичесю очаг инфекции не выявлен?

Лимфатические узлы редко являются мишенью для возбудителей. Для инфекционн го поражения лимфатических узлов, помимо их увеличения, характерны также друг симптомы воспаления, включая повышение температуры и покраснение кожи н лимфатическими узлами, боль. Если специфическая инфекция не выявлена, то эмп рическое назначение антибиотиков («выстрел наугад») не приносит пользы в лечен] или диагностике.

Нужно ли выполнять тонкоигольную аспирацию для дифференциально диагноза лимфомы?

Тонкоигольная аспирационная биопсия используется для диагностики заболевай] молочной и щитовидной желез, а также метастазов. У больных с лимфаденопати диагноз часто можно установить при исследовании аспирата из лимфатическо узла, пораженного опухолью, если опухоль не лимфома.

Установить окончательный диагноз лимфомы с помощью тонкоигольной аспир ционной биопсии нельзя. Патологу для диагноза и правильного типирования оп холи часто требуется знать структуру интактного лимфатического узла. Внедрен] методики оценки аспирата — проточной цитометрии — повысило диагностик скую ценность тонкоигольной аспирациошюй биопсии при лимфоме. Однако а пират часто выглядит нормальным и не всегда пригоден для проточной цитоме рии. У большинства больных, чтобы получить количество ткани, необходим для гистологического и иммуногистохимического исследований, требуется в полнить хирургическую биопсию.

Опишите метод биопсии лимфатического узла для верификации лимфом!

Основная задача хирурга при лимфоме — установить диагноз и стадию болезг Наиболее часто поражаются шейные лимфатические узлы (75%), за ними следу] подмышечные (15%) и паховые. Первичный узел с опухолью часто бывает окруж более мелкими реактивными лимфатическими узлами. Поэтому для биопсии важ выбрать самый большой и наиболее подозрительный лимфатический узел. Поско/ ку патологу важно знать строение лимфатического узла, то его следует удалить г ликом, а не по частям. При выделении надо соблюдать осторожность, чтобы изб жать раздавливания, сжатия или прижигания ткани. Образец следует отправив лабораторию свежим; желательно завернуть его в марлю, смоченную физиологи­ческим раствором. Не стоит нарушать архитектуру ткани, помещая узел в воду или формалин.

Хороший контакт между хирургом и патологом до и во время процедуры необходим, чтобы избежать многих ошибок. Экспресс-анализ замороженного образца позволяет установить, достаточное ли количество ткани получено.

Что такое кольцо Вальдейера?

Слизистая оболочка задней ротоглотки покрывает слой лимфатической ткани, об­разующей в определенных участках скопления — небные, язычные, глоточные и трубные миндалины. Если смотреть сзади, то они представляются в виде кольца вокруг стенки глотки, отсюда и термин «лимфатическое кольцо». Здесь может раз­виться первичная или метастатическая опухоль.

Зачем опухоли делят на стадии?

Опухоли делят на стадии в соответствии с распространенностью заболевания на момент первичного обследования. При использовании системы классификации ТОМ о тяжести опухоли судят на основании размера опухоли (1итог), наличия ме-тастазов в лимфатические узлы (посЫ) и отдаленных метастазов (тега&азхз). Классификация в соответствии с распространенностью заболевания позволяет вы­брать терапию и предсказать течение болезни.

Как устанавливают стадию лимфомы?

Сбор анамнеза и объективный осмотр позволяют обнаружить системные симптомы и выявить вовлеченные группы лимфатических узлов. Лабораторные исследования включают полный анализ крови, определение концентрации креатинина, тесты функции печени, определение СОЭ, определение активности лактатдегидрогеназы и щелочной фосфатазы. Если при рентгенологическом исследовании грудной клетки обнаружено отклонение от нормы, то необходимо выполнить КТ грудной клетки. Всем больным показаны КТ живота и таза, а также двусторонняя аспирация кост-

ного мозга и биопсия. Мнения о целесообразности выполнения лимфангиографии и диагностической лапаротомии противоречивы.

Что представляет собой шкала Карновского?

Данная шкала используется для оценки активности больного, по которой можно судить о тяжести заболевания. Если больной (больная) знает о болезни, однако не уменьшает своей активности, то состояние такого больного оценивают в 100%. По мере прогрессирования болезни активность снижается, и оценка уменьшается. Со­стояние больного, прикованного к постели, оценивают в 10%.

В чем различие между клинической и гистологической стадиями? Клиническая стадияопределяется на основании данных анамнеза, объективного ос­мотра и рентгенологического исследования. Увеличение лимфатических узлов, обна­руженное при КТ живота или лимфангиографии, говорит о субдиафрагмальной ло­кализации опухоли. Определение гистологической стадии требует гистологического исследования всех тканей, которые могут быть вовлечены в процесс. Для установле­ния гистологической стадии в случае обнаружения при КТ живота или лимфангио­графии увеличенных лимфатических узлов необходима диагностическая лапарото-мия с биопсией. На метод определения стадии указывает буква «с» (клиническая) или «р» (гистологическая), которую ставят перед номером стадии. Например, стадия сШ говорит об опухоли, проявляющейся увеличением лимфатических узлов, обна­руженным при КТ или лимфангиографии. Если поражение лимфатических узлов установлено при лапаротомии с последующим гистологическим подтверждением, то стадию опухоли обозначают как рШ.

Опишите методику диагностической лапаротомии, цель которой — уточ­нить стадию лимфомы.

Срединный разрез обеспечивает доступ к зонам расположения лимфатических уз­лов. Вначале выполняют спленэктомию, после которой — клиновидную и пункцион-ную биопсию каждой из долей печени. Лимфатические узлы берут из чревной, бры-

жеечной, воротной, парааортальной и паракавальной групп. У женщин, находящихся в пременопаузе, выполняют овариопексию. При этой манипуляции яичники поме­щают за матку, что позволяет сохранить фертильность после облучения области таза приблизительно половине женщин. После ушивания раны выполняют повтор­ную двустороннюю биопсию костного мозга. В настоящее время изучается возмож­ность определения стадии с помощью лапароскопии.

Назовите показания к диагностической лапаротомии.

Диагностическую лапаротомию следует выполнять, только если ее результаты могут изменить клиническую стадию и если уточнение стадии изменит план лечения. Изу­чение удаленного во время операции материала дает более точную информацию, чем клиническая оценка. Анализ лапаротомии, выполненных в Стэнфорде, показал, что у 43% больных, операция привела к изменению стадии. Опухоли приблизительно 30% больных изначально отнесенных по клиническим признакам к Iи IIстадиями, после операции и исследования удаленного материала патологом были «повышены» до IIIили IVстадии. Наоборот, у 20% больных, отнесенных по клиническим призна­кам к IIIили IVстадии, распространенность опухоли была оценена завышение. Од­нако в некоторых подгруппах вероятность поражения участков ниже диафрагмы на­столько мала (< 10%), что диагностическая лапаротомия не показана, поскольку вряд ли даст важную информацию. Данные подгруппы включают всех женщин и мужчин с клиническими признаками 1А стадии и расположением опухоли в верх­них отделах шеи, лимфоцитарном гистологическом типе или поражении только сре­достения.

Роль диагностической лапаротомии в лечении болезни Ходжкина спорна, так как ее результаты мало влияют на выживаемость, поскольку разработана спасительная, высокоэффективная химиотерапия рецидивов. Однако наблюдения показывают, что у больных, которым установили стадию с помощью операции, рецидив разви­вается реже, поэтому им реже требуется назначение повторных курсов химиотера­пии. При неходжкинской лимфоме диагностическую лапаротомию не выполняют.

Что такое Рабочая формулировка для неходжкин­ских лимфом?

К большой группе неходжкинских лимфом относят все лимфомы, не являющиеся лимфомой Ходжкина. В данную группу входят опухоли различных гистологиче­ских типов, для каждого из которых характерны свой вариант течения и прогноз. Ранние попытки классифицировать эти подтипы привели к созданию шести раз­личных классификаций. Рабочая формулировка была создана для стандартизации номенклатуры неходжкинских лимфом. Она делит все гистологические описания на три основные группы: низкой, средней и высокой степени злокачественности. Для опухолей, входящих в такую группу, течение, план лечения и прогноз похожи.

Как отличаются течение и исход различных заболеваний группы неход-жкинских лимфом?

Пимфомы низкой степени злокачественности обычно протекают вяло; для них ха-зактерен медленный рост и длительный бессимптомный период. Агрессивные лим­фомы быстро прогрессируют и, при отсутствии лечения, быстро приводят к смер-ги больного. Парадоксально, но химиотерапия наиболее эффективна при сред-1ем и агрессивном подтипах опухоли.

Котя лучевая терапия редко приводит к излечению при локализованной лимфоме шзкой степени злокачественности, а на распространенной стадии болезни редко эффективна химиотерапия, медиана выживаемости измеряется годами, что можно объяснить естественным медленным развитием заболевания.

йимфомы средней степени злокачественности часто отвечают на лечение комбина­циями стандартных химиотерапевтических препаратов. Агрессивная и своевремен­ная химиотерапия агрессивной лимфомы в 75% случаев ведет к полной ремиссии и к длительной выживаемости 50% больных.

Каков риск развития второй опухоли после успешного лечения лимфомы Ходжкина?

У больных, которых успешно лечили по поводу лимфомы, риск развития в течение жизни второй опухоли выше, чем в средней популяции. Наиболее часто вторая опу­холь бывает представлена раком легкого или молочной железы, саркомой, лейкозом или неходжкинской лимфомой. Больным, которым проводилась лучевая терапия на область шеи, необходимо ежегодно проверять функцию щитовидной железы для вы­явления возможного пострадиационного гипотиреоза. Молодых женщин, которым облучали грудную клетку, следует тщательно обследовать для выявления возможно­го рака молочной железы. Ежегодную маммографию начинают выполнять женщи­нам старше 40 лет сразу после лечения, а более молодым — спустя 8-10 лет.