Лечение
Главная страница  -   Онкологические болезни  -   Опухоли матки  -   Лечение

Морфологическая классификация

Клиническая классификация

Клиническая картина

Диангностика

Лечение

В настоящее время вопрос о выборе метода лечения при раке эндометрии решается в зависимости от состояния больной, тяжести ее экстрагенитальных заболеваний, локализации опухоли в дне или в теле матки, глубины ее инвазии в миометрий, протяженности поражения эндометрия, стадии и варианта распространения и степени гистологической дифференцировки рака.

Для лечения больных раком тела матки в настоящее время применяются различные методы: хирургический, комбинированный, сочетанная лучевая терапия, гормоно- и химиотерапия.
Наиболее распространенным методом является хирургический.

Вопрос об объеме оперативного лечении при раке тела матки довольно сложен, так как это заболевание чаще встречается у женщин пожилого возраста, страдающих в большинстве случаев тяжелой экстрагенитальной патологией (сахарный диабет, ожирение, атеросклероз, гипертоническая болезнь и т.д.). Эти заболевания сами по себе могут явиться противопоказаниями к оперативному, а значит, и комбинированному лечению.

Если учитывать большое сходство в путях метастазирования рака тела и шейки матки, в также сочетание 3-х прогностически неблагоприятных факторов (низкая степень дифференцировки опухоли, переход процесса на канал шейки матки, глубокое прорастание в миометрий), то оптимальным объемом операции при раке тела матки является расширенная экстирпация матки, выполненная брюшно-стеночным доступом. Но, как известно, расширенная экстирпация матки является самой большой и травматичной операцией в онкогинекологии.

Учитывая указанные выше экстрагенитальные заболевания и подходя к лечению каждой больной индивидуально, следует отметить, что часто при раке тела матки применяется простая экстирпация матки с придатками с обеих сторон, при распространении рака за придатки матки следует произвести еще и резекцию большого сальника, так как при поражении придатков опухоль часто метастазирует в большой сальник. В этих случаях в комплекс послеоперационного лечения следует включить и химиотерапию.

Только хирургическое лечение (простая экстирпации матки с придатками) показано при поражении опухолью лишь слизистой оболочки тела матки.

У большинства больных (72%) раком эндометрия лечение является комплексным, включающим хирургический, лучевой и лекарственный компонеты. Последователъность и интенсивность каждого из них определяются степенью распространения заболевания и биологическими особенностями опухолевого процесса. Хирургический метод является ведущим и, как правило, первым в комбинированном и комплексном лечении.

Лучевое лечение, включающее лучевое воздействие в пред — или послеоперационном периоде, применяемое при соответствующих показаниах, заметно повышает эффективность лечения. Предоперационную лучевую терапию используют редко. Показания к дистанционной лучевой терапии после операции определяются расположением опухоли в области дна, трубных углов и боковых стенок без перехода на нижнюю треть матки; глубиной инвазии опухоли в миометрий на 1/3 и более; умеренной степенью дифференцировки опухоли.
У больных с повышенным риском метастазирования рака эндометрия во влагалище (поражение нижнего сегмента матки, канала шейки матки, низкой степени дифференцировки опухоли) целесообразно в послеоперационном периоде провести сочетанную лучевую терапию.

Послеоперационное дистанционное облучение предусматривает обработку области малого таза, влагалищной трубки и зон регионарного метастазирования.
При выполнении сочетанного лучевого лечения облучение начинают с дистанционной гамма-терапии на область малого таза и путей метастазирования в статическом или подвижном режиме до очаговой дозы в точке А 20Гр. Далее дистанционную гамма-терапию продолжают только на зоны регионарного метастазирования, чередуя с внутриполостной гамма-терапией на влагалищную трубку. Разовая доза 2 Гр в точке В до суммарной очаговой дозы 40-42 Гр. Внутриполостное облучение влагалищной трубки проводят путем автоматизированного последовательного введения кольпостатов и источников высокой активности (\"АГАТ-Б\») по 3 Гр за 7-8 фракций до суммарной дозы 21-24 Гр на глубине 0,5 см от слизистой оболочки влагалища.

С применением синтетических прогестагенов появилась возможность патогенетической терапии рака. Опыт первых исследователей показал способность гормонального воздействия \"нормализовать\» опухолево-измененные клетки эндометрия. Была доказана возможность улучшения отдаленных результатов комплексного лечения при использовании прогестагенов и увеличения длительности ремиссий при рецидивах. В большинстве клинических наблюдений гормональное лечение является компонентом комплексной терапии, используемым в комбинации с хирургическим и (или) лучевым воздействием.

Гормонотерапию после операции применяют у всех больных:
а) с благоприятными прогностическими факторами — в течение 6 мес. после операции.
б) с неблагоприятными прогностическими факторами в течение 2-х лет после операции.
У ограниченного числа больных раком эндометрия (до 25%) оперативное вмешательство, лучевую и гормональную терапию используют как самостоятельные методы лечения.
Только хирургический метод может быть применен при 0 и 1-а стадиях.
Лучевое лечение является методом выбора у больных раком тела матки с сопутствующими заболеваниями (тяжелые формы сахарного диабета, гипертоническая болезнь III ст., сердечная недостаточность, ожирение II-III степени и др.), не позволяющими выполнять операцию у больных преклонного возраста, а также при распространении процесса на параметральную клетчатку.
Гормонотерапия как самостоятельный метод может быть использована при противопоказаниях как к хирургическому, так и лучевому лечению. Чаще всего это касается пациенток преклонного возраста с тяжелой сопутствующей патологией.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ
Пятилетняя выживаемость после комбинированного лечения больных раком эндометрия всех стадий составляет 74-86%. При отсутствии дифференцированного подхода к выбору объема операции при анализе отдаленных реэультатов выявляют эначительные преимущества расширенной экстирпации матки с придатками. Частоту 5-летних излечений удается повысить на 13,1%, а 10-летних -на 17%, т. е. она составляет 81,6 и 77,1% по сравнению с 58,5 и 60% при простой экстирпации матки. Из больных с I стадией зaболевания здоровыми через 5 лет оказываются 86-98%, со II стадией — 70-71%, с III — 32,1%, с IV стадией — 5,3%. Однако даже среди больных с I стадией 5-летнее излечение зависит от степени дифференцировки опухоли. Соблюдение показаний к выполнению комбинированного метода и дифференцированный подход к выбору объема оперативного вмешательства с учетом биологических особенностей организма, патогенетических факторов, сопутствующих заболеваний не приводит к снижению отдаленных результатов при уменьшении объема операции.

Включение гормонотерапии в план комплексного лечения больных раком эндометрия способствует улучшению резулътатов лечения. Пятилетняя выживаемость больных увеличивается при применении 17-ОПК как при выполнении комбинированного, так и хирургического методов лечения в среднем на 12%. Возможность длительного применения синтетических прогестагенов позволяет надеяться на дальнейшее повышение результатов лечения.