Неотложная помощь в онколгинекологии
Главная страница  -   Традиционное лечение опухолей  -   Неотложные состояния в онкологии  -   Неотложная помощь в онколгинекологии

Неотложная помощь в онколгинекологии

 О лечении в нашей клинике читайте на сайте www.oncoclinic.ru

При любой стадии распространения рака шейки матки могут возникнуть состояния, требующие экстренной помощи.
Из всех осложнений наиболее часто встречающимся и требующим срочного вмешательства является кровотечение из шейки матки. До 38% случаев профузное кровотечение, угрожающее жизни больной, наблюдается при эндофитной форме рака.
При экзофитной форме роста опухоли кровотечение чаще наблюдается при распаде, — возможно после неосторожного вагинального исследования и введения зеркал.
Диагностика рака шейки матки, осложненного кровотечением при выраженных формах (особенно при экзофитной форме роста), не представляет больших затруднений. Но диагностика начальной формы рака складывается из тщательного изучения данных анамнеза, симптоматологии и клинического исследования. При этом необходимо особо обратить внимание на жалобы больной (побудившие обратиться за врачебной помощью): на сукровичные выделения. имеющие вид мясных помоев, ациклические маточные кровотечения, нарастающие боли в низу живота, в пояснице, нарушения функций соседних с маткой органов (дизурия, упорные запоры и др.).

После оценки анамнестических данных и жалоб больной необходимо тщательное объективное исследование, которое должно проводиться последовательно, а именно: осмотр шейки матки и влагалища с помощью ложкообразных зеркал, влагалищно-прямокишечное исследование и вспомогательные методы (зондирование матки, кольпоскопия, цитологическое и гистологическое исследование). При экзофитной форме рак шейки матки макроскопически имеет вид цветной капусты, иногда — больших размеров и заполняет всю полость влагалища. При эндофитной форме раковая опухоль прорастает в толщу шейки матки и приобретает бочкообразную форму. При распаде узла определяются обширная кратерообразная язва и появление ациклических кровотечений из канала шейки матки. Матка пальпаторно может быть нормальных размеров. Придатки, как правило, пне изменены, исключая II и III стадии рака.

Ценность метода кольпоскопии велика при выявлении предраковых заболеваний и ранних стадий рака шейки матки. При клинически выращенном раке определяется стекловидный, бугристый отек ткани с атипическими сосудами (в виде штопора, запятых и петель). На фоне резко деформированной шейки видны экзофитная опухоль или кратерообразное изъязвление с некротическим налетом. Сосуды летке травмируются и кровоточат. Проба Шнеллера — отрицательная.
Неотложная помощь: госпитализация в специализированный стационар. При обильном кровотечении, связанном с распадом опухоли шейки матки, показано оперативное вмешательство в экстренном порядке. Если больная поступает в стационар, где нет возможности оказать специализированную помощь, необходимо произвести тугую тампонаду влагалища с гемостатической губкой и марлевым бинтом. Потребуются введение гемостатических препаратов (викасол, глюконат кальция или хлорид кальция), холод на низ живота, при профузном кровотечении — внутривенное введение крове- и плазмозаменителей, глюкозы.
Объем оперативного вмешательства определяется стадией рака шейки матки. Может возникнуть необходимость экстирпации матки с придатками при раке I и II стадии (маточный вариант). При запущенном процессе III-IV стадии единственным способом остановки кровотечения является перевязка внутренних подвздошных артерий. После остановки кровотечения по индивидуальному плану ( в специализированных стационарах) показана сочетанная лучевая терапия.

При раке эндометрия, саркоме тела матки и хориокарциноме важным симптомом является кровотечение (85-96% больных). Оно появляется в виде «мазни», потом становится более частым, затем принимает характер постоянных кровотечений, Необходимость срочного вмешательства, как и при раке шейки матки, может быть обусловлена кровотечением (как наружного, так и внутреннего), угрожающим жизни пациентки.
Чаще всего наружное маточное кровотечение возникает при раке эндометрия, особенно при полиповидной и экзофитной форме опухоли и ее распаде, или значительном прорастании опухоли в глубину мышечного слоя матки с разрушением ин сосудов. При саркоме сильные кровотечения могут возникать в период подслизистого или полиповидного роста узла. Узлы инфильтрируются, некротизируются, целостность опухоли нарушается, в результате возникает профузное кровотечение. При хориокарциноме профузное кровотечение чаще всего возникает при локализации опухоли в нижнем сегменте шейки матки и разрушении субсерозно-расположенного узла.

При хориокарциноме кровотечение чаще всего происходит за счет роста элементов трофобласта в полость матки.
Основная причина внутреннего кровотечения может возникнуть при перфорации во время диагностического выскабливания матки или при прорастании опухоли через все слои матки с нарушением брюшинного покрова.
Диагностика складывается из данных анамнеза. При этом необходимо обосновать:
а) при раке эндометрия имеются указания на продолжительные кровянистые выделения из половых путей, особенно у женщин в постменопаузе;
б) саркома матки чаще всего возникает ближе к климактерическому периоду низ фоне фибромиомы матки; в) хориокарцинома наиболее часто встречается у женщин в репродуктивном возрасте. У женщин она возникает после пузырного заноса (38%) или аборта (32%)

Диагностика наружного и внутреннего кровотеченя при злокачественных опухолях матки не вызывает особых затруднений. При вагинальном осмотре пальпаторно — болезненная увеличенная матка.
Состояние параметрия и области придатков зависит от локализации и стадии заболевания.

При внутреннем кровотечении выражены клинические симптомы внутрибрюшинного кровотечения. Сильные боли в низу живота, холодный пот, снижение артериального давления, слабый пульс, частый. Возможна потеря сознания. Симптом Щеткина-Блюмберга — слабо положительный. В ходе перкуссии определяется притупление звука в отлогих частях живота. По мере увеличения кровопотери развивается тяжелый постгеморрагический шок.
При влагалищном исследовании определяются обильные кровянистые выделения из полости матки со сгустками. Матка увеличена до 9 и более недель беременности, иногда бугристая, неравномерной консистенции, участки уплотнения соответствует местам инфильтрации миометрия опухолью. Подвижность матки зависит от стадии заболевания. Палъпаторно влагалищный задний свод иногда уплотнен или свисает (при внутреннем кровотечении). Резкая болезненность при попытке смещения шейки матки в области заднего свода. Как правило, придатки в начальной стадии заболевания не изменены, исключая II и III стадии.

Кроме ректо-вагинального исследования (которое имеет важное диагностическое значение), при вышеуказанных злокачественных заболеваниях матки могут быть использованы некоторые дополнительные методы исследования. Экстренная гистероскопия — рекомендуется во время обильного маточного кровотечения, требующего безотлагательного выскабливания полости матки. Характерные гистероскопические картины: при раке эндометрия — наличие сосочковых разрастаний, по форме напоминающих цветную капусту, с обширными участками некрозов и кровоизлияний; при саркоме — полиповидные и субмукозные узлы, на поверхности которых могут быть обширные участки кровоизлияния с некрозом; при хориокарциноме — единичные опухолевые узлы с кровоизлиянием, реже — множественные, сине-фиолетового цвета, сероватым налетом, с участками некроза.
Цитологическое исследование отделяемого из полости матки позволяет диагностировать наличие патологического процесса в 90% случаев.
Гистологический метод является ведущим при исследовании соскоба или отторгающихся из полости матки кусочков опухоли.
Пункция заднего свода влагалища, как исключительный метод диагностики (если технически она возможна), может быть применен при внутрибрюшинном кровотечении (картина острого живота).

Лечебная тактика во время кровотечения, связанного со злокачественным процессом матки, зависит прежде всего от силы последнего, степени анемии и общего состояния больной.
В период обильного кровотечения показано выскабливание полости матки. Одновременно возмещается кровопотеря. В таких ситуациях диагностическое выскабливание и интенсивная инфузионная терапия иногда дают кратковременный положительный эффект.

Радикальным методом остановки кровотечения как при наружном, так и внутреннем кровотечении следует считать экстирпацию матки с придатками. Как паллиативное мероприятие, при невозможности выполнения радикальной операции при профузных кровотечениях, надвлагалищная ампутация матки может оказаться целесообразной.
Наиболее частым осложнением опухолей яичников являются: перекручивание ножки опухоли, сращение ее с соседними органами, разрыв стенки кистомы.
При злокачественных новообразованиях яичников перекрут ложки опухоли наблюдается редко. В момент внезапного перекручивания ее на 180» и более резко нарушается кровоснабжение я питание последней. Во время перекрута происходит сдавление венозных сосудов,
возникают отек, кровоизлияние и некроз. Клинически это проявляется картиной острого живота. Для полного перекрута ножки опухоли яичника характерны внезапные острые боли в животе на стороне ее локализации. Возможны тошнота и рвота, задержка стула, реже — понос. Температура тела повышается, пульс частый, отмечаются бледность кожных покровов и слизистых оболочек, холодный пот. Живот при пальпации напряжен, положительный симптом Щеткина-Блюмберга.
Сращение опухоли с соседними органами является довольно частым осложнением рака яичников, как правило. Оно встречается при III и IV стадиях и перекруте ножки. Сращение может быть в мочевой пузырь, ободочную кишку, брыжейку кишечника, в сальник. Клиническая картина сращения будет зависеть от нарушения функции вовлеченного в опухолевой процесс органа.

Разрыв капсулы стенки кистомы наблюдается у 0,2-0,8% больных. Причины его различны: чаще всего это травмы, падения, реже — неосторожное исследование врача. Самопроизвольный разрыв кистомы может возникнуть при нагноении опухоли, наличии ее тонких стенок и быстром росте, чрезмерном накоплении жидкого содержимого.
Начало заболевания — острое. Наблюдаются резкие боли в животе, иногда — с потерей сознания. Клинические симптомы: острое внутреннее кровотечение вследствие разрыва сосудов, питающих опухолъ. Ее размеры внезапно уменьшаются или совсем не определяются. Попадание содержимого опухоли в брюшную полость приводит к раздражению последней, образуются спайки, соседствующие с окружающими органами.

Диагностика осложнений опухоли яичников основывается на совокупности данных анамнеза, пальпаторного обследования и результатов применения некоторых дополнительных методов исследования (обзорная рентгенография брюшной полости и малого таза, лапароскопия, вульвоскопия, ультразвук, парацентез). В процессе влагалищного исследования определяется опухоль в области придатков, как правило — двусторонняя, резко болезненная при смещении, увеличенная в размерах, Опухоль — бугристая. Живот вздут, болезненный при пальпации, определяется напряжение передней брюшной стенки над опухолью, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. В 60-70% случаев определяется асцит в брюшной полости. Имеются изменения со стороны крови (лейкоцитоз, ускоренное СОЭ и др.).

Разрыв капсулы злокачественной опухоли яичников протекает с типичной картиной острого живота. Однако, на догоспитальном этапе диагностика бывает затруднена в связи с тем, что после разрыва опухоль не пальпируется. Тем не менее ошибки диагностики в данном случае не имеет принципиального значения, ибо больные с клиникой острого живота, как при перекруте ножки кистомы, нуждаются в экстренной госпитализации.

Неотложная помощь: При перекруте ножки опухоли показана госпитализация в стационар, имеющий экстренную гинекологическую операционную. Объем оперативного вмешательства заключается в удалении опухоли. При этом ее следует отсечь не раскручивая, по возможности выше места перекрута. Такая тактика обусловлена из-за возможности отделения тромба, находящегося в ножке, и попадания его в общий кровоток. При подозрении на злокачественность опухоли показаны надвлагалищная ампутация матки с придатками и резекция большого сальника.
Следующим осложнением, требующим неотложной помощи, является разрыв стенки капсулы кистомы. При этой патологии также нужна экстренная госпитализация в стационар. Объем неотложной помощи будет зависеть от состояния органов малого таза и брюшины.
При запущенных стадиях рака яичников операция может быть ограничена только удалением измененных яичников или большого сальника и эвакуация содержимого кистомы из брюшной полости. Необходимы туалет дренированной брюшной полости.
При раке яичников, осложненном прорастанием в соседние органы и нарушением их функции, инфильтративном характере роста опухоли, возможности для радикальной операции не представляются. В таких ситуациях требуется паллиативное оперативное вмешательство, экстренная лапаротомия, эвакуация асцитической жидкости и устранение нарушенных функций соседних органов путем наложения анастомозов и стом.

 О лечении в нашей клинике читайте на сайте www.oncoclinic.ru