Опухоли шеи
Главная страница  -   Онкологические болезни  -   Опухоли головы и шеи  -   Опухоли шеи

Опухоли шеи

Рак гортани

О трахеостоме

Опухоли носоглотки

Опухоли ротоглотки

Рак слизистой полости рта

Опухоли полости носа и околносовых пазух

Рак нижней губы

О лечении в нашей клиники читайте на сайте www.oncoclinic.ru

Чем может быть представлено опухолевидное образование шеи?

Увеличенным лимфатическим узлом, доброкачественной или злокачественной опухолью, врожденной аномалией, но опухолевидное образование может быть и вариантом нормальной анатомии.

Вариантом нормальной анатомии?

У некоторых больных опухолевидное образование шеи — не более чем подчелюст­ная железа или лопаточно-подъязычная мышца, которая стала выделяться в связи с возрастом и исчезновением окружающей жировой ткани. Заключение обычно ста­новится очевидным после тщательного осмотра противоположной стороны шеи.

У мужчины 34 лет имеется опухолевидное образование диаметром 2-3 см под углом нижней челюсти.

Каковы вероятные причины?

• Неспецифическая лимфаденопатия

• Киста жаберной щели

• Инфекционный мононуклеоз

• Опухоль подчелюстной или околоушной железы

• Инфекция полости рта

• Лимфома

• Опухоль сонного гломуса

• Метастаз рака

Не слишком ли молод больной для рака с метастазами?

Да, молод, однако рак с метастазами возможен и в этом возрасте, особенно рак щи­товидной железы, языка и носоглотки.

Перечень для дифдиагностики достаточно велик.

Можно ли его сокра­тить?

• Лимфатические узлы при воспалении или мононуклеозе умеренно болезнен­ные, относительно мягкие, увеличиваются быстро и с обеих сторон (степень выраженности на разных сторонах может отличаться). Обычно они менее 3 см в диаметре; жалобы больного и анамнез указывают на системное заболе­вание, а кожа над болезненными узлами не изменена.

• Лимфатические узлы при инфекции полости рта также увеличиваются дос­таточно быстро, однако они резко болезненные, плотные и расположены с одной стороны; часто отмечают покраснение кожи над ними.

• Опухоли сонного гломуса также могут быть болезненными и располагаться с одной стороны, однако развиваются в течение длительного времени, более эластичны, чем при инфекции, и пульсируют вместе с сонной артерией.

• Киста жаберной щели находится с одной стороны, относительно мягкая, без­болезненная и развивается в течение длительного времени; она просвечива­ется при диафаноскопии.

• Узлы при лимфоме безболезненные, по консистенции похожи на подчелюст­ную железу. Они могут располагаться как с одной, так и с двух сторон и развиваться быстро или в течение нескольких месяцев. Кроме того, иногда можно наблюдать признаки системного заболевания.

• Опухоли подчелюстной и околоушной желез имеют эластичную консистен­цию, безболезненные и находятся в месте, где с противоположной стороны расположена соответствующая железа.

• При метастазах рака лимфатические узлы плотные, безболезненные; размер их часто больше 3-4 см.

• Туберкулез может имитировать любое из перечисленных заболеваний.

Почему бы просто не удалить опухоль или лимфатический узел, и узнать, чем же они являются?

Если открытую биопсию выполняют на первом этапе диагностического поиска, то она может помешать дальнейшему лечению. Порой биопсия может оказаться беспо­лезной, так как узел, пораженный лимфомой или необычной инфекцией, до гистоло­гического или микробиологического исследования необходимо хранить способом, особым для каждого заболевания, а каким — не всегда удается предвидеть до иссле­дования. Рубцовая ткань в зоне биопсии метастаза в лимфатическом узле может быть неотличимой от ткани опухоли на КТ или МРТ, что может затруднить опреде­ление стадии. На разрезе рубец также может напоминать рак, что будет способство­вать неоправданному увеличению объема операции. Наилучшим способом забора материала для гистологического исследования является тонкоигольная аспирацион-ная биопсия, которая позволяет избежать трудностей открытой биопсии. Точность данного метода составляет 95%.

При полном обследовании головы и шеи ничего не обнаружено, а при тонкоигольной аспирационной биопсии из узла получены клетки плоско­клеточного рака. Что делать дальше?

Обследование полости рта, глотки, гортани, пищевода и трахеобронхиального дере­ва под наркозом (тройная эндоскопия). Если и здесь нет подозрительных находок то одновременно выполняют слепую биопсию носоглотки, миндалин, корня язык* и грушевидных синусов.

Не слишком ли этого круто?

Нет. Плоскоклеточный рак ведь откуда-то взялся, и наиболее вероятно, что первич­ный очаг расположен в этой же области (например, в полости рта или в глотке) Приблизительно у 15% больных первичную опухоль, не найденную при осмотре, об­наруживают при тройной эндоскопии, а еще у 10% больных находят синхронную вторую первичную опухоль в дыхательных или пищеварительных путях.

Почему бы не начать сразу с тройной эндоскопии, пропустив прочие шаги?

Обследование больного, находящегося в сознании, дает сведения о состоянии язы­ка и функции гортани, которые нельзя получить, если больной спит. Эти сведения влияют на выбор лечения. Кроме того, если обследование под наркозом не основы­вается на данных, полученных при обследовании бодрствующего больного, то онс идет вслепую вследствие западения языка и спадения глотки.

Как насчет КТ или МРТ?

Оба метода дают информацию о зонах, которые трудно оценить при объективном осмотре (например, основание черепа), а при раке помогают установить стадию, Однако они не исключают необходимости проведения исследований, указанных выше.

Мы выполнили все перечисленное и так и не нашли первичную опухоль. Что теперь?

Есть два пути. Большинство хирургов в этом случае выполнили бы больному функ­циональную или модифицированную радикальную лимфодиссекцию с послеопера­ционным облучением шеи и вероятного места нахождения первичной опухоли. Можно, с другой стороны, начать с лучевой терапии шеи и вероятного первичного очага; шейную лимфодиссекцию в этом случае выполняют позже, если увеличение лимфатического узла (узлов) сохраняется после лечения.

Что, если первичную опухоль так и не находят? Влияет ли это на прогноз?

Нет. Прогноз определяется наличием метастаза на шее; размер (даже малый) пер­вичной опухоли или ее отсутствие на него не влияют.

Остается ли диагностическая программа той же, если опухоль или увели­ченный лимфатический узел расположены в заднем треугольнике шеи?

Да. Хотя большинство опухолей ротовой полости или глотки вначале метастазируют в лимфатические узлы переднего треугольника шеи, тем не менее при опухолях иосо- и гортаиоглотки, раке щитовидной железы и лимфомах нередко наблюдают уве­личение лимфатических узлов и в заднем треугольнике.

Что делать, если при тонкоигольной аспирационной биопсии из узла полу­чены только лимфоциты или клетки аденокарциномы?

Присутствие лимфоцитов вероятнее всего говорит о воспалении или лимфоме, од­нако если «узел» расположен сразу под мочкой уха, то он может представлять со­бой аденолимфому Вартина (\^аг1пт) околоушной железы.

Клетки аденокарциномы в аспирированном биоптате могут принадлежать метастазу рака щитовидной железы или опухоли, расположенной ниже ключиц. Однако тонкоигольная биопсия «узла» верхней части переднего треугольника, может в действительности оказаться биопсией раковой опухоли слюнной железы. В случае обнаружения при тонкоигольной аспирационной биопсии только лимфо­цитов можно просто удалить узел, если точно установлено, что он не находится в околоушной или подчелюстной железе. В последнем случае показана паротидэк-томия или удаление подчелюстной железы.

Опухолевидные образования шеи встречаются часто, а рак наблюдают у сравнительного небольшой части больных.

Может ли такой подход сэко­номить средства?

Да. У большинства больных опухоли шеи представляют собой доброкачественные образования с ограниченным ростом, что становится очевидным после выяснения анамнеза и объективного осмотра. В спорных случаях можно выполнить тонкои­гольную аспирационную биопсию. Удаление опухолевидного образования с целью диагностики и/или лечения показано редко.

С другой стороны, если удалять все встречающиеся опухолевидные образования шеи для облегчения диагностики (или чтобы узнать, чем они являются), то врач постоянно будет удивляться находкам (например, метастазу рака, лимфоме, туберкулезному очагу). Тогда мероприятия, описанные в ответах выше, придется проводить в области «попорченной» биопсией. При таком подходе выгод нет, а лишь теряются время и средства.