Лечение
Главная страница  -   Онкологические болезни  -   Опухоли яичников  -   Лечение

Классификация

Первичный, вторичный, метастатический

Клиническая симптоматика

Лечение

Методики лечения больных раком яичников до сих пор не унифицированы, многочисленны. В то же время, хирургический метод лечения карцином яичников получил общее признание. Оптимальным объемом оперативного лечения при злокачественных опухолях яичников считается экстирпация (надвлагалищная ампутация) матки с придатками, резекция большого сальника, а так же наиболее полное удаление визуализируемых опухолевых узлов (отдельных метастазов). В случае невозможности выполнения радикальной операции у больных с распространенным раком яичников оправдано удаление отдельных опухолевых узлов.

Пятилетние результаты одного хирургического вмешательства, несмотря на продолжающееся усовершенствование хирургической техники, не превышает 40% (при всех стадиях эпителиальных злокачественных опухолей яичников). В целом, неудовлетворительные отдаленные результаты лечения связаны с тем, что в большинстве случаев при III-IV стадии заболевания технически невозможно выполнить операцию в радикальном объеме, а приходиться ограничиваться лишь удалением основных опухолевых масс. Но даже при I стадии заболевания пятилетняя выживаемость при одном только хирургическом лечении не превосходит 50-60%.

При определении объема хирургического вмешательства особую группу составляют пациентки с Iа стадией заболевания. При достоверно установленном начальном распространении процесса можно уменьшить объем хирургического лечения до одностороннего удаления придатков и резекции большого сальника с обязательной клиновидной резекцией противоположного яичника для исключения возможности его поражения
Выбор ограниченного объема оперативного вмешательства определяется возрастом больной, гистологическим характером и степенью дифференцировки опухоли, ее размерами, наличием отягощающих факторов (нарушение целостности или прорастание капсулы, спаянные с соседними органами). Подобные операции можно выполнять у девушек или женщин молодого возраста (до 30 лет) при серозной аденокарциноме высокой степени дифференцировки, муцинозной цистаденокарциноме, опухолях стромы полового тяжа, герминогенных опухолях (дисгерминоме, незрелая тератома высокой степени дифференцировки). При этом размеры опухоли не должны превышать 10 см, должны отсутствовать отягощающие факторы. Во всех других случаях для достижения удовлетворительных результатов лечения необходимо использовать комбинированный метод.

Принимая во внимание то обстоятельство, что большинство больных поступают на лечение в распространенных стадиях заболевания, применение одного метода лечения недостаточно. Лишь комбинированное и комплексное лечение может помочь этим тяжелобольным.
При выборе метода лечения важную роль играют определение и оценка прогностических критериев: распространенности процесса, гистологического характера опухоли и степени дифференцировки опухолевых клеток.
Хирургический метод является основным при I-II стадии заболевания и главным при III-IV стадии. Задачей хирургического лечения является максимальное удаление опухоли. При новообразовании яичников оправданы операции любого объема, целью которых является уменьшение опухолевых масс, что способствует успешному проведению дальнейшего дополнительного лечения. В настоящее время размеры остаточной опухоли после операции являются важным прогностическим фактором. Чем меньше объем остаточной опухоли (менее 2 см), тем лучше прогноз заболевания.

Во время первичной операции следует произвести тщательную ревизию брюшной полости. При этом следует обратить внимание на состояние парааортальных л/узлов, боковые отделы живота, нижнюю поверхность диафрагмы, висцеральную брюшину тонкой кишки и ее брыжейку на предмет наличия метастазов. При обнаружении в брюшной полости свободной жидкости она должна быть обязательно исследована.
Обсуждая вопрос о хирургическом компоненте в комплексном лечении рака яичников, следует упомянуть о повторных оперативных вмешательствах, которые стали широко применять в течении последнего времени. Это так называемые операции «second-look».

Целями подобной операции является:
а)ревизия органов брюшной полости и решение вопроса о продолжении или окончании лечения у больных, находящихся в состоянии клинической ремиссии;
б)удаление остаточной опухоли после первично-нерадикальной операции;
в) планирование дальнейшего лечения при лечении остаточной опухоли;
г)своевременное выявление рецидива заболевания.

Интервал между первичной и повторной операциями обычно составляет около 1 года, в течение которого проводят химиотерапию. В ряде случаев адекватной заменой такой операции может быть лапароскопия, при которой производят ревизию органов брюшной полости и могут быть выработаны показания к продлению или прекращению химиотерапии либо к оперативному вмешательству.
Лучевое воздействие как компонент комбинированного или комплексного лечения пока занимает ограниченное место в связи с радиорезистентностью опухолей яичников и необходимостью облучения большого объема тканей. Тем не менее проведение лучевой терапии при комплексном лечении больных распространенным раком яичников позволяет у 3/4 из них получить ремиссию.
При выборе методики облучения важную роль играет стадия процесса. У части больных предполагаемой I и II стадией на операции выявляют поражение л/узлов и (или) поддиафрагмальные метастазы. В этих случаях необходимо включать указанные анатомические области в зону облучения. Облучение области таза после хирургического лечения проводят при Ib, IIа и IIb стадиях. Лучевая терапия проводится так же при наличии отягощающих факторов.
Особо следует отметить роль лучевой терапии при дисгерминоме — высокорадиочувствительной злокачественной опухоли яичника. Учитывая высокую лимфотропность дисгерминомы, с профилактической целью при больших размерах первичного очага и нарушении его целостности целесообразно проводить облучение регионарных парааортальных л/узлов. В связи с высокой радиочувствительностью опухоли не требуются высокие дозы лучевой терапии: достаточны дозы порядка 25-30 Гр. При наличии метастазов в парааортальных л/узлах, кроме облучения последних, показано так же воздействие на медиастинальные и надключичные л/узлы в дозе 20-25 Гр. При большем распространении процесса показано облучение всей брюшной полости по методике «strip-technic».

Лучевую терапию применяют при наличии рецидивной опухоли, локализующейся в малом тазе, отсутствии данных о распространении процесса по брюшной полости.
Одним из вариантов лучевой терапии при раке яичников может быть внутрибрюшное введение радиоактивного коллоидного золота.
Химиотерапию при раке яичников применяют как компонент комбинированного или комплексного лечения, а также как самостоятельный метод. Методика применения противоопухолевых препаратов имеет существенное значение в достижении максимальных результатов лечения.

Для повышения эффективности химиотерапии необходимо соблюдать следующие принципы:
1.Определить чувствительность опухолевых клеток к воздействию различных лекарственных препаратов:
а) оценка патоморфоза опухоли при воздействии химиопрепарата, применяемого пред оперативным вмешательством;
б) оценка экспериментальных данных об индивидуальной чувствительности опухоли к цитостатикам.
2. Изыскать рациональные пути введения лекарственных препаратов. Учитывая преимущественно имплантационный характер метастазирования, обширность поражения органов брюшной полости, частоту асцитной формы злокачественных опухолей яичников, одним из наиболее рациональных путей введения является внутрибрюшинный, в том числе и в микросферах.
3. Сочетать применение препаратов с различным механизмом действия и неоднородными токсическими эффектами.
4. Борьба с токсичностью лекарственных препаратов и обусловленными ею нарушениями функции организма.

С внедрением в онкологическую практику лекарственного метода представилась возможность оказывать помощь больным при далеко зашедшем опухолевом процессе, рецидивах и метастазах опухоли, общем тяжелом состоянии, когда технически не представляется возможным выполнить какое-либо хирургическое лечение. Применение химиотерапии как самостоятельного метода считается оправданным, поскольку она позволяет оказать помощь больным, которые были обречены на гибель. При распространенном раке яичников, учитывая выраженные полисерозиты (асцит, плеврит), применяют региональное введение цитостатиков в сочетании с системной химиотерапией. Проявление положительного действия химиотерапии отмечены у 60% больных.
При лечении рецидивов заболевания и распространенном опухолевом процессе целесообразно использовать комбинированную химиотерапию с включением в схемы препаратов платины, противоопухолевых антибиотиков, таксола и других эффективных препаратов.
Комбинированная химиотерапия при раке яичников более эффективна, чем применение отдельных противоопухолевых препаратов. Одной из активных комбинаций является схема полихимиотерапии САР: цисплатин 50 мг/м, адриабластин 30 мг/м, циклофосфан 400мг/м. При герминогенных опухолях высокоэффективными являются схемы VФС (винкристин 1 мг/м, актиномицин D 0,25 мг/м, циклофосфан 400 мг/м) и РVВ (цисплатин 50 мг/м, винбластин 0,2 мг/кг, блеомицин 105 мг).
Гормонотерапия как компонент комплексного лечения при злокачественных опухолях яичников не нашла широкого применения. Однако есть данные о благоприятном влиянии прогестагенов, особенно при эндометриоидном раке. Это обусловлено наличием рецепторов прогестерона примерно в 50% опухолей яичников. В клинической практике применяют 17-ОПК, депо-провера, фарлутал, депостат.
Профилактика злокачественных новообразования яичников заключается в своевременном распознавании и удалении доброкачественных опухолей яичников.