Диагностика
Главная страница  -   Онкологические болезни  -   Рак поджелудочной железы  -   Диагностика

Неотложные состояния при раке поджелудочной железы

Лекарственное лечение

Лучевая терапия

Хирургическое лечение

Диагностика

Симптоматика

Классификация

Метастазирование

Морфологические характеристики

Этиология

 Специализированная  онкологическая  помощь  www.OncoClinic.com

ЗАПИСЬ  НА  КОНСУЛЬТАЦИЮ по телефону >>>

Учитывая то обстоятельство, что клинические проявления рака поджелудочной железы наиболее ярко проявляются в запущенных стадиях, огромное значение имеют дополнительные методы исследования.

Рентгенологическое исследование.
Рентгенологическое исследование до применения УЗИ, КТ, ЭРПХГ было, по существу, единственным способом диагностики опухолей поджелудочной железы.
Поджелудочная железа по своей плотности почти не отличается от окружающих ее органов и тканей и поэтому не может обнаруживаться с помощью обзорной рентгенографии.
В связи с этим рентгенологическое исследование смежных с поджелудочной железой органов может быть косвенные или прямые указания на поражение этой железы. К косвенным указаниям относятся: смещение желудка опухолью кверху и вправо или влево, дефекты стенки, связанные с давлением опухолью на антральный отдел желудка. При исследовании двенадцатиперстной кишки можно обнаружить: признаки прорастания опухоли, выражающиеся в деструкции слизистой, давлении опухоли, проявляющемся расширением кольца двенадцатиперстной кишки; симптом Фростберга в виде повернутой на 1800 цифры 3; сужение части нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки. Симптом Фростберга и изменения двенадцатиперстной кишки у желтушного больного являются убедительным доказательством злокачественной опухоли головки поджелудочной железы.
Другие виды рентгенологического исследования для выявления опухолей поджелудочной железы, в частности метод получения рентгенологического изображения поджелудочной железы в условиях двойного газового контрастирования путем наложения ретропневмоперитонеума и раздувания желудка, в настоящее время не применяется в связи с использованием более современных методов диагностики.

Эндоскопические исследования
Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) и эндоскопическая ретроградная панкреатикохолангио-графия (ЭРПХГ).
Показанием к ФГДС и ЭРПХГ у пациентов с заболеваниями поджелудочной железы является необходимость дифференциальной диагностики между хроническим панкреатитом и рака поджелудочной железы, а также получения материала для определения функциональной активности экзокринной функции железы и цитологического исследования.
При опухолях головки поджелудочной железы невозможность канюляции большого дуоденального сосочка и соответственно проведения ЭРПХГ оказывается достаточно частым явлением.
Выделяют прямые и косвенные эндоскопические признаки рака поджелудочной железы. К косвенным признакам относятся те, которые связаны только с давлением опухоли на стенку желудка и двенадцатиперстной кишки без ее прорастания. Прямые эндоскопические признаки опухолевого поражения поджелудочной железы проявляются при прорастании стенки двенадцатиперстной кишки. В этих случаях, как правило, диагноз рака поджелудочной железы не вызывает сомнений.

На ретроградных панкреатограммах при раке поджелудочной железы могут быть выявлены четыре основных типа изменений:
1) блокада главного панкреатического протока;
2) стенозирование протока, сочетающееся с патологическим престенотическим расширением;
3) неровность контуров и сужение протока; 4) аномальное строение ветвей главного панкреатического протока.

При раке поджелудочной железы чаще выявляются деформация и блокада главного панкреатического протока, его обрыв на уровне поражения железы. Нередко проток приобретает вид «дерева с облетевшей листвой». Не менее чем у 10% больных раком поджелудочной железы панкреатограммы напоминают таковые при хроническом панкреатите. Уточнить диагноз помогают в этих случаях цитологическое исследование аспирированного материала, полученного из панкреатического протока, а также данные ретроградной холангиографии — выявление делатации внутри- и внепеченочных протоков при сдавлении терминального отдела общего желчного протока.
Несколько меньшее распространение в диагностике рака поджелудочной железы получила лапароскопия. В большинстве случаев лапароскопия выявляет признаки генерализации опухоли: метастазы в печень, канцироматоз брюшины и т.д., а также признаки обтурации желчных путей: изменение цвета печени, выявление «синдрома Курвуазье».

Ангиография (АГ)
Обильное кровоснабжение поджелудочной железы из системы чревного ствола и верхней брыжеечной артерии дают основание для применения различных методов селективной ангиографии при раке поджелудочной железы. При опухолях поджелудочной железы преимущественно отмечается ее гиперваскуляризация: иногда на фоне сниженного кровоснабжения железы обнаруживаются участки гиперваскуляризации.
Однако применение таких высокоинформативных методов, как УЗИ, КТ, ЭРПХГ позволило в большинстве случаев отказаться от АГ, как метода обнаружения патологических изменений в железе. Основной задачей ангиографии на современном этапе развития диагностики рака поджелудочной железы является уточнение анатомических особенностей строения сосудистого русла железы, определение степени вовлеченности в опухолевый процесс магистральных сосудов и выявление признаков нерезектабельности опухоли.

Лабораторные методы диагностики при раке поджелудочной железы, в отличие от панкреатита, не имеют ведущего значения. Так, например, падение гемоглобина отмечают только у 1/3 больных раком поджелудочной железы, причем оно обусловлено желудочным или кишечным кровотечением. При исследовании внешней панкреатической секреции отмечается уменьшение ее объема, уменьшение содержания ферментов в соке. Распознавание причины заболевания, когда ведущим симптомом является механическая желтуха, зачастую вызывает ряд затруднений и иногда ведет к ошибкам. То есть в настоящее время не существует ни одного специфического лабораторного теста или комплекса лабораторных тестов для выявления рака поджелудочной железы.

Поэтому все большее внимание исследователей привлекает поиск специфических маркеров поджелудочной железы. Все большее внимание уделяется определению СА-19-9 как наиболее информативному тесту дифференциальной диагностики рака поджелудочной железы. С помощью радиоиммунологического метода выделили СА-19-9 в сыворотке больных раком желудка, толстой кишки, поджелудочной железы и желчных протоков. Однако при небольших опухолях поджелудочной железы использование данного теста малоэффективно. Опухоли размером 3 см и более, а также опухоли любой величины с наличием метастазов в регионарных лимфатических узлах могут быть диагностированы с помощью СА-19-9.

Таким образом, использование теста на СА-19-9 для диагностики раннего рака поджелудочной железы неинформативно. Однако использование его в дифференциальной диагностике хронического индуративного панкреатита и резектабельного рака поджелудочной железы представляет определенный практический интерес.

Ультразвуковое исследование
В настоящее время данный неинвазивный метод исследования применяется очень широко, в том числе для диагностики опухолевых поражений поджелудочной железы. УЗИ позволяет получить прямое изображение поджелудочной железы и выявляет различные патологические признаки, также как изменение размеров и эхоплотности железы, «размытость» контуров, появление патологических образований и т.д.

Главное, что следует отметить — ультразвуковых признаков, характерных только для одного заболевания поджелудочной железы не существует. Так отек и фиброз наиболее частые признаки хронического панкреатита, но могут наблюдаться и при злокачественном новообразовании. Для рака поджелудочной железы более характерно выявление диффузных очаговых поражений или солитарного очага в ткани железы, что может наблюдаться при хроническом индуративном панкреатите.
Также весьма сложно или невозможно дифференцировать длительно существующую кисту от кистозных опухолей — цистаденом и цистаденокарцином, поскольку в обоих группах образований имеются плотные, толстые стенки и неоднородное содержимое.
Необходимо также отметить, что для оценки поражения поджелудочной железы необходимо учитывать состояние печени и желчных путей, при этом по косвенным признакам удается судить и о характере и распространенности процесса в проксимальном отделе железы.

Возможности распознавания различных поражений поджелудочной железы значительно расширились с введением в практику компьютерной томографии (КТ). При использовании этого метода получают картину поперечных топографоанатомических срезов всего тела на избранных уровнях. Из-за анатомических особенностей расположения поджелудочной железы необходимо делать несколько томографических срезов.

КТ имеет несомненные преимущества перед УЗИ, поскольку позволяет получить четкое детализированное изображение поджелудочной железы, оценить ее форму, размеры, структуру, взаимоотношение с окружающими тканями и органами.
Различные заболевания поджелудочной железы проявляются чаще всего изменением размеров органа. Для больных раком поджелудочной железы более характерно увеличение пораженного проксимального или дистального отдела органа. Состояние контуров поджелудочной железы также играет важную роль. Так при раке II стадии определяются ровные и четкие очертания умеренно увеличенной железы, а опухолевый узел располагается в толще ткани. Для рака III-IV стадии в связи с переходом процесса на окружающую клетчатку или другие органы, характерны нечеткие, неровные контуры на фоне увеличения железы.
При поражении всей поджелудочной железы либо опухолевым процессом, либо хроническим псевдотумарозным панкреатитом, часто не удается дифференцировать железу или ее часть от окружающих органов и тканей. В подобных случаях данные КТ свидетельствуют о тяжести патологического процесса, для уточнения диагноза при этом используются косвенные рентгенологические признаки.

В заключение, все же приходится констатировать, что КТ-картина опухолевого поражения поджелудочной железы не столь отчетлива, как при кистах или калькулезном панкреатите. Поэтому диагноз рака должен основываться на всем комплексе признаков заболевания.

ЗАПИСЬ  НА  ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ  ИССЛЕДОВАНИЕ  >>>

Материал подготовил Игорь Петрович Костюк