Хирургическое лечение
Главная страница  -   Онкологические болезни  -   Рак поджелудочной железы  -   Хирургическое лечение

Неотложные состояния при раке поджелудочной железы

Лекарственное лечение

Лучевая терапия

Хирургическое лечение

Диагностика

Симптоматика

Классификация

Метастазирование

Морфологические характеристики

Этиология

ЗАПИСЬ  НА  КОНСУЛЬТАЦИЮ по телефону >>>

Хирургическое лечение рака поджелудочной железы является сложной проблемой.

Топографо-анатомические взаимоотношения поджелудочной железы с окружающими органами, крупными сосудами (мезентериальными, воротной веной, печеночной артерией) и солнечным сплетением, делают операцию трудновыполнимой. В качестве радикальных хирургических вмешательств по поводу рака поджелудочной железы используются три вида операций. Наиболее простой в техническом отношении и наиболее легко переносимой больными является операция по поводу рака хвоста поджелудочной железы. Основной же радикальной операцией, применяющейся, главным образом, при опухолях головки поджелудочной железы, является панкреатодуоденальная резекция, являющаяся исключительно сложным и травматичным вмешательством. Переход опухоли головки поджелудочной железы на перешеек и тело, метастазирование в регионарные лимфоузлы, забрюшинную клетчатку, лимфоузлы в области чревного ствола и по ходу селезеночной артерии являются показанием к панкреатэктомии.

Низкий процент операбельности (в среднем не более 10%), большие технические трудности и высокий риск выполнения радикальных операций является причиной того, что большинству больных раком поджелудочной железы производят паллиативные вмешательства, заключающиеся в создании билиодигистивных анастомозов в виде холецисто-энтеростомии и холецисто-гастростомии.
Черезвычайная сложность радикальной операции при раке головки поджелудочной железы до недавнего времени заставляла многих хирургов сомневаться в целесообразности выполнения панкреатодуоденальной резекции и рекомендовать только обходные анастомозы. Обоснованием такого подхода было также и то, что послеоперационная летальность при них значительно ниже, а средняя выживаемость почти такая же как после радикального вмешательства.
Однако на сегодняшний день эта точка зрения не может быть принята. В связи с появлением возможностей раннего выявления опухолей данной локализации, единственным методом радикального лечения рака поджелудочной железы могут быть только резекционные методы, которые при современном уровне развития хирургии и анестезиологии, уже сейчас дают обнадеживающие результаты. Не вызывает возражения и то, что эти операции должны выполняться только в тех хирургических клиниках, в которых постоянно и целенаправленно производится изучение данной проблемы, а хирурги владеют всеми тонкостями подобного рода операций.
I. ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ.
В настоящее время описано множество различных вариантов панкреатодуоденальных резекций (ПДР), которые по существу мало чем отличаются друг от друга. Их отличие заключено в некоторых технических подходах, а также в вариантах формирования межорганных соустий. По нашему мнению, овладевая техникой ПДР, хирург должен досконально изучить и представлять последовательность каждого этапа этой сложнейшей операции.
Как и любая операция ПДР должна выполняться из адекватного хирургического доступа. Наиболее удобным следует считать поперечный, или же типа \"Мерседес\». В других случаях может быть использована широкая срединная лапаротомия.
Наиболее ответственным для исхода всего хирургического вмешательства является ревизия. Только после нее становится ясным, по какому пути пойдет операция. Будет ли она радикальной или завершится одним из вариантов паллиативного пособия.

Ревизия должна включать в себя следующие последовательные действия:
1. Тщательная пальпация обеих долей печени. Подозрительные узлы посылаются на срочное гистологическое исследование. При подтверждении злокачественного роста радикальная операция невозможна.
2. Пальпация головки поджелудочной железы (спереди и со стороны малой кривизны желудка).
3. Растягивание мезоколон у поперечно-ободочной кишки. Пальпация нижнего края поджелудочной железы вдоль корня мезоколон. Необходимо обращать внимание на состояние мезентериальных сосудов и лежащего от них справа крючковидного отростка поджелудочной железы. \"Раковый пучок\» в этом месте свидетельствует о неоперабельности.
4. Пальпация остальной брюшной полости и малого таза.
5. Мобилизация сзади 12-перстной кишки и головки поджелудочной железы по Кохеру до аорты. Для этого мобилизуется правый толстокишечный изгиб и отводится в каудальном направлении. Мобилизация 2-го и 3-го отрезков 12-перстной кишки производится тупо пальцем, частично после рассечения аваскуляризированных связок между 12-перстной кишкой и передней стенкой нижней полой вены сзади и продолжением мезоколон внизу.
6. Пальпация печеночно-двенадцатиперстной связки позволяет уточнить — достигает ли опухоль верхней границы головки поджелудочной железы, или же по связке опухоль распространяется вверх к воротам печени. Все подозрительные лимфоузлы отправляются для срочного гистологического исследования.
7. Вскрытие сальниковой сумки для ревизии шейки тела и хвоста поджелудочной железы. Доступ к сальниковой сумке осуществляется путем рассечения аваскулярной части большого сальника до середины поперечно ободочной кишки. Через этот доступ окончательно контролируется состояние мезентериальных сосудов.

По завершении этапа ревизии и окончательного решения о возможности выполнения радикальной операции переходят к этапу резекции. Последняя включает в себя следующие действия.
1. Холецистэктомия и пересечение печеночного протока.
Основанием для холецистэктомии служит большая радикальность вмешательства, а также профилактика образования желчных камней после выпадения механизма регуляции фатерова соска при удалении 12-перстной кишки. Последовательность действий при этом должна быть следующей. Желчный пузырь вылущивается из своего ложа субсерозно. После пересечения пузырной артерии пузырь висит только на пузырном протоке. Тупая и острая препаровка желчных путей открывает за ними воротную вену. Только теперь можно удалить желчный пузырь и исследовать лимфатические пути, лежащие латеральнее воротной вены и желчными путями. На этом этапе проводится лимфодиссекция, простирающаяся до ворот печени. Здесь следует постоянно помнить о возможном наличии добавочной правой печеночной артерии, которая, как правило, проходит скрыто и правее желчных путей.
Непосредственно проксимальнее устья пузырного протока выделяют общий желчный проток, который пересекают, фиксируя его проксимальный конец на мягком зажиме, а дистальный наглухо перевязывают.
2. Препаровка в области печеночно-двенадцатиперстной связки.
Брюшина связки надсекается ближе к печени. Вначале пальпаторно идентифицируется, а затем тупым и острым путем выделяется собственно печеночная артерия, которая проходит, как правило, медиальнее холедоха. Последовательно идентифицируются правая и левая печеночные артерии. После этого иссекается лимфатическая ткань, лежащая между воротами печени и поджелудочной железой. На месте сильного изгиба общей печеночной артерии и печени находят отхождение короткой и сильной желудочно-двенадцатиперстной артерии, которую в этом месте перевязывают и пересекают. Окончательная скелетизация общей печеночной артерии в медиальном направлении завершает этот этап операции.
3. Препаровка между воротной веной и шейкой поджелудочной железы.
Это один из сложных и технически тонких этапов операции. Он опасен возможностью возникновения массивного венозного кровотечения, возникающего вследствие разрыва венозных ветвей, впадающих в портальную систему. Они находятся строго медиально (коронарная вена желудка, селезеночная вена, нижняя брыжеечная вена) или латерально (малые вены головки поджелудочной железы и 12-перстной кишки). Во избежание травмы указанных вен препаровка в области задней поверхности шейки поджелудочной железы должна осуществляться с обязательным соблюдением следующего правила. Продвигаясь вверх нужно строго придерживаться передней поверхности вначале верхней брыжеечной, а затем воротной вены. Как правило, здесь не проходит никаких ответвлений. Препаровку предпочтительнее осуществлять указательным пальцем. Если же кровотечение, несмотря на все меры предосторожности, возникло, то остановку его следует осуществлять тампонадой полосками марли. Попытка прямой остановки кровотечения с помощью шва или лигатуры является процедурой, в этом \"тоннели\», практически безнадежной и опасной.
Следует еще раз подчеркнуть, что данный этап операции является по существу ключевым, поэтому многие хирурги рассматривают его как часть диагностического этапа в определении операбельности опухоли. С этим, в определенной мере, можно согласиться и при наличии сомнений выполнять его перед манипуляциями на гепатодуоденальной связке. Обнаруженное локальное прорастание опухоли в крупные сосуды при наличии опыта в сосудистой хирургии не является основанием в отказе и выполнении радикального вмешательства.
4. Резекция желудка.
Обычно всегда выполняется резекция почти половины дистального отдела желудка. Линия резекции проходит косо кверху до уровня \"гусиной лапки\». Пересечение желудка всегда должно осуществляться с помощью сшивающих аппаратов. Последними могут быть аппараты типа УО или УЖ-100. На этом этапе за желудком находится только поджелудочная железа с уже мобилизованной шейкой ее.
5. Резекция поджелудочной железы.
Поджелудочная железа дистальнее зоны поражения пересекается обычным или лазерным скальпелем. Последнее предпочтительнее из-за возможности более полной остановки крово- и ферментоистечения. Возникшее кровотечение из более крупных сосудов легко останавливается прошиванием их.
Использование механического шва или же мягко-эластичных зажимов не всегда оправданно из-за опасности травмы железы и развития в дальнейшем травматического панкреатита.
При раке головки поджелудочной железы участок из места резекции ее подвергается срочному гистологическому исследованию с целью выявления инфильтрирующего роста опухоли.
6. Перевязка ретропанкреатических сосудов.
На этом этапе в руках хирурга в едином блоке находятся желчный пузырь, холедох, дистальная часть желудка, правая половина сальника,12-перстная кишка и удаляемая часть поджелудочной железы. Весь препарат фиксируется лишь частично на дистальной части 12-перстной кишки, на начальном отрезке тощей и сосудах ретропанкреатического пространства, впадающих в воротную и верхнебрыжеечные вены. Для завершения данного этапа операции производится окончательная мобилизация 12-перстной кишки. С этой целью пересекаются бессосудистые спайки между третьим отделом 12-перстной кишки и началом мезоколон вплоть до клювовидного отростка. Затем, подтягивая препарат вправо, тщательно перевязывают и пересекают многочисленные ретропанкреатические вены.
7. Пересечение тощей кишки.
После перевязки ретропанкреатических вен и мобилизации крючковидного отростка остается перевязать короткие верхние тощекишечные сосуды, которые продолжают удерживать препарат. С этой целью вначале пересекается связка Трейца. Намечается линия предполагаемого пересечения тощей кишки. Последнее осуществляется с помощью сшивающего аппарата. Проксимальная культя тощей кишки передвигается за корень брыжейки слева направо в верхнюю часть брюшной полости. Натянутые тощекишечные сосуды, удерживающие мобилизованный блок органов без каких-либо сложностей, перевязываются и пересекаются. Полностью мобилизованный препарат удаляется из брюшной полости. Как видно, данная методика позволяет не только произвести лимфодесекцию, но и получить препарат в блоке, что полностью отвечает современным требованиям оперативной онкологии. Предлагаемая нами методика оперирования обеспечивает центростремительную препаровку вокруг опухоли, которой в процессе операции практически не касаются.
По завершении удаления панкреатодуоденального комплекса переходим к не менее сложному и ответственному этапу — реконструктивному этапу панкреатодуоденальной резекции.

Впервые идею ПДР предложил А. Codivilla в 1898г., а окончательно эта операция утвердилась после работ A. Whipple (1935г.), который начал систематически выполнять ее в клинической практике. В настоящее время известно более сотни вариантов ее восстановительного этапа, отличающиеся друг от друга способами обработки культи поджелудочной железы, внутреннего дренирования желчных путей, восстановления проходимости желудочно-кишечного тракта, порядком наложения анастомозов.
Учитывая вышеизложенное, мы остановимся на методике реконструктивного этапа, который предложил C. Child (1944г.). Эта схема наиболее простая в выполнении. Она включает в себя следующие последовательности в наложении анастомозов. Первым накладывается панкреатоеюнальный анастомоз, следующий — билиодигестивный и, наконец, гастро-еюноанастомоз. Такой порядок снижает опасность забрасывания желчи и желудочного содержимого в зону панкреатоеюноанастомоза и протоки поджелудочной железы, что, в конечном итоге, предупреждает возникновение панкреонекроза, снижает вероятность недостаточности швов этого уязвимого соустья.

Методика панкреатоеюностомии включает в себя несколько этапов.
Первый — подведение петли тощей кишки к анастомозируемым органам. Оно может быть осуществлено как позади брыжеечных сосудов, так и впереди их. При опухолевой инфильтрации крючковидного отростка и тем более при инфильтрации верхней брыжеечной вены, т. е., когда можно ожидать локального рецидива у корня брыжейки, тощую кишку нужно проводить не сзади, а спереди мезентериальных сосудов. Панкреатоеюнальный анастомоз может быть сформирован в виде телескопического конец-в-конец или же 2х-рядного анастомоза конец-в-бок. В качестве примера приводим описание техники первого варианта анастомоза. Сначала задние стенки культи поджелудочной железы и тощей кишки сшиваются между собой шелковыми нитями, отступая от краев на 2-2,5 см. После этого электроножом срезается ушитый ранее механическим швом закрытый конец тощей кишки. Слизистая кишки должна срезаться коротко, чтобы она не ложилась впереди Вирсунгова протока. Затем накладывается второй внутренний ряд швов на заднюю губу анастомоза. В обратной последовательности формируется передняя губа анастомоза. В результате этого достигается телескопический эффект, обеспечивающий высокую надежность анастомоза.

Следующим формируется гепатикоеюноанастомоз, который накладывается конец-в-бок на 10-15 см дистальнее панкреатоеюностомии. Предпочтение следует отдавать 2-х рядной методике анастомозирования. В отдельных случаях, при наличии узкого желчного протока, может быть использована методика однорядного шва с наружным шинированием его по Фолькеру.
Последним накладывается гастроеюноанастомоз, который должен быть расположен на 30-35 см дистальнее билиодигестивного анастомоза. Для полной изоляции этого анастомоза от двух предыдущих он формируется на длинной петле с Брауновским соустьем. Формирование анастомозов производится 2-х рядным швом.
Брюшная полость после завершения операции дренируется двумя дренажами к области билиодигестивного и панкреатоеюнального анастомоза. Дренажи удаляются на 3-7 сутки после операции.

II. ТОТАЛЬНАЯ ДУОДЕНОПАНКРЕАТЭКТОМИЯ.
Данный вид вмешательства, в настоящее время, рассматривается как редкий и обычно вынужденный вариант радикальной операции.
Тотальная дуоденопанкреатэктомия при раке головки поджелудочной железы может быть оправданной в следующих случаях:
1. когда после завершения ПДР при срочном морфологическом исследовании выявляют опухолевые клетки по линии резекции остающейся части железы;
2. при таких патологических изменениях культи железы, которые не допускают не только билиодигестивного анастомоза, но и оставление ее в брюшной полости после окклюзии протоков панкреатической культи.

Операция ТПДЭ включает в себя все этапы ПДР и дистальной резекции поджелудочной железы. Дополнительно к вышеизложенному, следует обратить внимание на выделение и изолированную перевязку селезеночной артерии вблизи ее устья и селезеночной вены вблизи ее слияния с верхней брыжеечной. Поиск селезеночной артерии и места ее отхождения облегчается путем определения пальпаторно аорты и чревного ствола. Как уже указывалось, селезеночная артерия перевязывается у места своего отхождения, при этом надо быть внимательным, чтобы не перевязать левую желудочную, а также верхнюю брыжеечную артерии. Иногда последняя отходит общим стволом с левой желудочной артерией. Дальнейшая мобилизация поджелудочной железы не представляет больших сложностей. По завершении мобилизации весь органокомплекс, включая селезенку, удаляется из брюшной полости.

Реконструктивный этап этой операции менее сложен, чем при ПДР, так как не включает в себя самый сложный и опасный поджелудочно-тощекишечный анастомоз. Два других — билиодигестивный и желудочно-кишечный обычно последовательно накладываются в начальную петлю тощей кишки. На практике необходимость выполнения ТПДЭ часто возникает после удаления панкреатодуоденального комплекса, о чем писалось выше. Также этапное удаление всей железы значительно проще, так как при этом облегчается доступ к основным магистральным сосудам данной области.

Необходимо также остановиться на расширенной и региональной панкреатэктомии, которую с целью повышения радикализма, разработал J. Fotner (1973,1984гг.). В этой операции наряду с ТПДЭ и лимфодисекцией предусматривается в первом варианте резекция мезентериопортального венозного ствола, а при втором, кроме того, производят резекцию участков ветвей чревного ствола. Дефекты вен и артерий восстанавливаются как прямыми анастомозами, так и с помощью аутовенозной пластики.

Подобные операции применяются в тех случаях, когда при предшествующих операциях опухоль была признана не резектабельной. О целесообразности подобных вмешательств в связи с малым числом наблюдений судить еще пока не представляется возможным. Поэтому, несмотря на некоторое увеличение продолжительности жизни больных, они не могут быть рекомендованы для применения в клинической практике. Подтверждением сказанному служат наблюдения A. Warshw (1988г.), который показал, что при опухолевой инвазии магистральных кровеносных сосудов в зоне операции в 98% случаях рака поджелудочной железы уже имеются отдаленные метастазы.

III. ДИСТАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.
Операция выполняется относительно редко, так как резектабельные солидные раковые опухоли хвоста и тела поджелудочной железы выявляются редко. Попытка выполнения радикальных операций, как правило, не дают положительных результатов в связи с распространенностью опухолевого процесса. При этом не удается выполнить не только радикального, но даже какого-либо паллиативного вмешательства.
Исключением являются медленно растущие и поздно метастазирующие цистаденокарциномы поджелудочной железы, при современной диагностики которых нередко удается выполнить радикальную операцию — анатомическую дистальную резекцию поджелудочной железы. Техника ее более простая. Операция включает в себя следующие этапы.

Начальный этап операции — мобилизация. В одном блоке мобилизуются хвост и тело поджелудочной железы, селезенка, левая половина большого сальника, а также парапанкреатическая клетчатка, вместе с находящимися в ней элементами лимфатической системы. С этой целью правее средней ободочной артерии вскрывается желудочно-ободочная связка. В дальнейшем мобилизуется вся левая половина большого сальника. После этого вся поджелудочная железа становится доступной для тщательной ревизии. По завершении последней и принятии решения о возможности выполнения радикальной операции переходят к окончательной мобилизации органокомплекса. Для этого, вначале начиная от проекции верхних брыжеечных сосудов по нижнему краю поджелудочной железы, вскрывается брюшина. Линия разреза продолжается до нижнего полюса селезенки. Корень брыжейки поперечно-ободочной кишки легко смещается вниз. Находится нижняя брыжеечная вена, которая после лигирования пересекается. С помощью тупой препаровки легко удается проникнуть в ретропанкреатическое пространство и еще раз убедиться в выполнении операции. После этого последовательно пересекают желудочно-селезеночную, селезеночно-толстокишечную, селезеночно-ренальную и селезеночно-диафрагмальные связки. По завершении этого этапа операции, желудок отводится вправо и вверх. Осторожно, не травмируя левый надпочечник, рассекается париетальная брюшина. Затем тупым путем вместе с парапанкреатической клетчаткой, единым блоком, селезенка, хвост и тело поджелудочной железы мобилизуются до основания селезеночных сосудов. Последние, после тщательного лигирования с прошиванием, пересекаются. На этом этапе мобилизация завершается.

На следующем этапе определяется уровень резекции поджелудочной железы, которая проводится в пределах здоровых тканей. Как и при ПДР ткань железы может быть пересечена обычным или лазерным скальпелем. Наблюдающееся необильное кровотечение легко останавливается прошиванием рассасывающимися нитями. Если удается увидеть главный панкреатический проток, то он также лигируется прошиванием. После окончательной остановки кровотечения с помощью матрасных швов формируется культя поджелудочной железы, которая дополнительно перитонизируется близлежащими листками брюшины. После дренирования брюшная полость ушивается.

IV. ПАЛЛИАТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ОПУХОЛЯХ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И ПЕРИАМПУЛЯРНОЙ ЗОНЫ.
Паллиативные операции в настоящее время занимают ведущее место в хирургии рака поджелудочной железы. Удельный вес этих вмешательств составляет около 77%. Основная цель их — максимально продлить и улучшить качество жизни этой категории больных.
В задачу паллиативной операции в первую очередь входит устранение желтухи и дуоденальной непроходимости. Последнее достигается, при наличии условий, наложением обходных анастомозов между желчным пузырем и желудком. Для их формирования чаще всего может быть использована изолированная петля тощей кишки, выключенная из транзита желудочно-кишечного содержимого Y-образным или Брауновским анастомозом.
Все анастомозы формируются по стандартной методике 2-х рядным швом. Иногда, при вовлечении в патологический процесс пузырного протока, соустье между желчным пузырем и тощей кишкой может быть заменено на гепатико-еюноанастомоз.
Другие паллиативные операции: включение в пищеварение секрета поджелудочной железы, устранение побочных эффектов, связанных с наличием метастазов рака поджелудочной железы, в клинической практике используются крайне редко и поэтому не имеют существенного значения.
В настоящее время результаты хирургического лечения рака поджелудочной железы не могут быть признаны удовлетворительными. Поэтому вопросы комплексного лечения имеют большое значение.

ЗАПИСЬ  НА  ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ  ИССЛЕДОВАНИЕ  >>>

Материал подготовил Игорь Петрович Костюк

Специализированная  онкологическая  помощь  www.OncoClinic.com